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Derechos ARCO

FORMULARIO PARA EJERCICIO DE DERECHOS ARCO

Datos del Titular o Representante del Titular de datos Personales

Nombres:

Apellidos:

N° DNI o Carné de Extranjería:

DOMICILIO

Calle/Av.:

N°

Dpto.:

Distrito:

Departamento:

Dirección electrónica:

N° Telefónico:

Marque con una "x" el derecho que desea ejercer:

Derecho de Acceso a sus datos personales. Derecho de Rectificación a sus datos personales. Derecho de Cancelación de sus datos personales en las bases de datos. Derecho de Oposición de los datos personales. Derecho de Información. Revocación de Consentimiento.

Indicar el detalle y sustento de la solicitud planteada (En el caso de rectificación de datos personales, el solicitante debe indicar específicamente a qué dato o datos personales se refiere, así como las modificaciones que deban realizarse a los mismos, aportando la documentación que sustente su petición):

Documentos anexos a la solicitud:
a) Copia del Documento Nacional de Identidad o documento equivalente del Titular de Datos Personales, que debe coincidir con la información indicada precedentemente.
b) Copia del Documento Nacional de Identidad o documento equivalente del apoderado o representante legal del Titular de Datos Personales y el documento original en el que conste expresamente sus facultades de representación o documentos que acrediten su representación legal (en caso aplique).
c) Documentos que sustenten la solicitud, de ser el caso (detallar).

Adjuntar documentos:

Autorización:

Mediante el presente documento, autorizo a GRUPO INNOVA a que notifique la respuesta a mi solicitud a la dirección postal y/o dirección electrónica registrada en el presente formulario.

Fecha:

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